آرتروسكوپی
نتايج كوتاه مدت جراحی آرتروسكوپی دررفتگی مكرر جلویی شانه
نویسنده مقاله: دکتر سهیل مهدی پور
خلاصه – پیش زمينه:
دررفتگی جلویی مكرر شانه نياز به درمان جراحی دارد و سابقه طولانی نتايج عمل باز با موفقیت بالا، در متون ارتوپدی موجود است.
با توجه به اینكه گزارش های زيادی از جراحي آرتروسكوپی شانه در ایران وجود ندارد،
هدف از اين مقاله گزارش نتايج كوتاه مدت جراحی آرتروسكوپی ضايعه بانكارت در ايران می باشد.
مواد و روش ها:
در يك مطالعه گذشته نگر، 40 بيمار ( 39 مرد و 1 زن ) مبتلا به دررفتگی جلويی شانه طی دو سال در دو مركز درمانی شهر تهران،
تحت عمل جراحی ترميم آرتروسكوپيك ضايعات بانكارت و جابه جايی كپسول مفصلی قرار گرفتند .
ميانگين سن بيماران 25/3 سال ميانگين زمان پيگيری 15/5 ماه ( 6 الی 30 ماه) بود.
نتايج عمل با درجه بندی شانه دانشگاه كاليفرنيا – لوس آنجلس (UCLA)، معیار راو (Rowe) و « مقياس جامعه شانه و آرنج آمريكا » (ASES) ارزیابی گردید.
يافته ها:
تمام بيماران دچار دررفتگي جلویی تروماتيك شانه بودند.
ميانگين نمره «راو» 95/5 (100-77) بود. نتایج معیار راو در 36 بیمار خوب و عالي بود و بدون محدوديت حركتی به فعاليت هاي قبلي خود بازگشتند،
در 3 بيمار متوسط و در يك بيمار با عود دررفتگی ضعيف همراه بود.
میانگین نمره UCLA به مقدار 33/3 (35-25) و نتایج در همه بيماران به غير از 4 مورد خوب و عالي بود.
در مقياس ASES، تعداد 3 بیمار امتیاز 3-2 داشته و بقيه علايم و شكايت خاصي نداشتند.
نتيجه گيری:
يافته هاي زودرس و ميان مدت در بيماران اين مطالعه بسيار جالب بود.
علی رغم نياز به نتايج درازمدت، تاثير اين روش در درمان دررفتگی مكرر جلويی شانه با مطالعه ما نيز تأييد شد.
مقدمه
دررفتگي هاي تروماتيك مكرر جلویی شانه در 85 % بيمار ان با ضايعه بانكارت همراه مي باشد.
در بيماران بدون ضايعه بانكارت،
آسيب بافت همبند كپسول مفصلی و به دنبال آن افزايش حجم كپسول و كاهش اثر استاتيك مقاومت نسبت به جابه جايي به جلو مطرح مي باشد.
روش هاي متعدد جراحي (باز يا آرتروسکوپی ) براي درمان اين بيماری مطرح شده است.
در گذشته رو ش های جراحی باز به عنوان يك معيار طلایی در درمان اين بيماري مطرح بود و نتايج خوبی هم گزارش شده است.
روش هاي آرتروسكوپيك در ابتدا با موارد زياد شكست مواجه بوده،
ولی امروزه با پيشرفت فن آوری و درك بيشتر آسيب شناسی،
به تدريج جای روش های باز را گرفته و نتايج چشمگير ي حاصل شده است.
مزيت روش هاي آرتروسكوپی نسبت به روش هاي باز پايدارسازی مفصل شانه عبارتند از :
-
ايجاد برش های كوچك تر پوستي
-
ارزيابي كامل تر مفصل گلنوهومرال
-
توانايي در ترميم ضايعات داخل مفصلي
-
دستيابي به تمام مناطق داخل مفصلي جهت ترميم ضايعات،
-
آسيب كمتر بافت نرم
-
حفظ بيشترين ميزان چرخش خارجي بازو و در نهايت تشخيص و درمان همزمان پاتولوژی هاي ديگر داخل مفصلي نظير SLAP .
به طور كلي در روش آرتروسكوپي موربيدی تی،
درد بعد از عمل و مدت زمان بستری كمتر می باشد و از نظر زیبایی نيز نتايج بهتر ي دارد.
از طرف ديگر در روش های باز، ميزان محدوديت حركت و كاهش عملكرد شيوع بيشتري دارد.
از معايب رو ش های آرتروسكوپی، طولانی بودن منحنی يادگيری و همچنين ميزان عود بيشتر دررفتگی نسبت به روش هاي باز مي باشد.
از نظر اقتصادي نيز، به خصوص با توجه به گران بودن وسايل لازم جهت جراحی كه تهيه آن به عهده بيمار است، در كشور ما، هزينه زيادی برای بيماران دارد.
مواد و رو ش ها
در يك مطالعه گذشته نگر، 41 بيمار طي دو سال (از فروردين 1384 لغايت اسفند 1385 ) در بيمارستان هاي اختر و وليعصر نيروی انتظامی تهران،
تحت عمل جراحی ترميم آرتروسكوپيك ضايعات بانكارت و جابه جايي كپسول مفصلي قرار گرفتند.
يكي از بيماران به علت تغيير شغل و نشاني قابل پيگيری نبود، لذا 40 بيمار وارد مطالعه شدند .
ميانگين سن بيماران 25/3 سال (18 الی 35) بود.
در يك بيمار هر دو شانه در دو مرحله تحت عمل جراحی قرار گرفتند.
تمام بيماران سابقه ی تروماي واضح در ايجاد در رفتگي اوليه ذكر كردند.
ميانگين دفعات دررفتگي 5 بار ( 3 الی 6 بار ) و میانگین زمان پیگیری 15/5 ماه ( 6 الی 30 ماه ) بود.
تمامي بيماران تحت معاينه قرار گرفتند.
« تست وحشت » در همه بیماران مثبت، « تست سالکاس » در 2 بیمار مثبت، « تست اُبراین » در 2 بیمار مثبت و « تست کیم » در همه بیماران منفی بود.
به منظور بررسي سطح مفصلی گلنوييد و وجود ضايعات همراه، در همه بيماران پرتونگاری های استاندارد انجام شد.
براي تشخيص قطعی ضايعه بانكارت از سی تی آرتروگرافی يا ام آر آی استفاده گرديد.
در بررسی راديولوژيك، ضايعه ی هيل ساكس در همه بيماران مشاهده شد ولی وسعت ضايعه در حد نياز به عمل جراحی « بریستو » نبود.
در بيماران مورد بررسی هيچگونه سابقه ای از عمل جراحی قبلی بر روي شانه وجود نداشت.
بيماران در هفته سوم، ششم و ماه سوم و ششم و يك بار براي آخرين پيگيري بررسي شدند.
در آخرين معاينه، ميزان درد بيماران با معيارهاي شانه دانشگاه كاليفرنيا – لوس آنجلس (UCLA)، « راو »، و « مقیاس جامعه شانه و آرنج آمریکا » (ASES) ( نمره صفر تا 10 ) ارزیابی گردید.
معیار « راو » برای ارزیابی ناپایداری شانه اختصاصي تر است ولی بازگشت به فعاليت ورزشی را مدنظر قرار نمی دهد.
تكنیك جراحی
پس از بيهوشی، ابتدا بيمار از نظر وجود ناپايداری،
در جهات مختلف تحت معاينه مجدد قرار می گيرد و سپس بيمار در وضعيت لاترال آماده انجام آرتروسكوپی می گردد.
با ايجاد پورت پشتی استاندارد،
بررسی اوليه مفصل گلنوهومرال صورت می گیرد و داخل مفصل از نظر وجود ضايعات همراه مانند SLAP و ضایعات تاندون عضله دو سر بازويی و ساير ضايعات بررسي مي شود.
سپس ورودی های جلويی – بالايی و پشتی ايجاد شده و كانولاهای مخصوص كار گذاشته می شود.
قبل از شروع به هر اقدامی از طريق ورودی جلويی – بالايی اندازه گيری نقصان استخوان گلنوييد انجام مي شود تا در صورت وجود بيش از 30 – 25 % كمبود استخوان سطح مفصلي گلنوييد در قسمت جلويي،
جراحی باز صورت گيرد – كه البته در هيچ يك از بيماران ما چنين مشكلی وجود نداشت.
شکل 1
پس از تأييد وجود ضايعه بانكارت – كه در همه بيماران ما وجود داشت (شكل 1) – لابروم و كپسول،
از پايين ترين قسمت پارگي تا بالاترين قسمت گردن گلنوييد آزاد و استخوان گردن گلنوييد كمي تراشيده و تازه می گردد (شكل2 ).
شکل 2
اين آزادسازي حتی المقدور تا مشاهده الياف ساب اسكاپولاريس صورت می گيرد و ميزان آزادسازی توسط گيرنده مخصوص كپسول كنترل می شود. (شكل 3 )
شکل 3
سپس براساس ميزان پارگی و وجود يا عدم وجود SLAP از 2 تا 5 عدد (در بیشتر موارد 3 عدد) آنكور سوچور استفاده مي شود.
اين وسيله در ساعت 7 و 9 و 11 در شانه ی چپ و در ساعت 1 و 3 و 5 در شانه ی راست كارگذاری می شود.
پس از آن كپسولولابروپلاستی جلويی صورت می گيرد.
در حين كپسولولابروپلاستی، نخ های مخصوص دوخت طوری قرار مي گيرند كه كپسول را حدود يك سانتی متر به سمت بالايی و داخلی جابه جا كند.
بيشتر گره هايی كه برای ثابت كردن استفاده مي شوند،
از نوع لغزان و كم حجم می باشند (شكل 4 )
شکل 4
در اين بيماران ( به جز دو مورد ) روی هم گذاشتن و سه جاف كردن كپسول را به صورت روتين انجام نداديم.
در پايان عمل ، از طريق ورودی جلويی – بالایی، در مركز قرار گرفتن سر استخوان بازو بررسی و پس از اطمينان از آن،
ورودی مذكور دوخته و پانسمان شد و گردن آويز با اتصال بازو به تنه استفاده گرديد.
بعد از عمل محل پیچ ها با پرتونگاری ساده كنترل شد (شكل 5 )
شکل 5
ميانگين زمان آرتروسكوپی یک ساعت و پانزده دقيقه ( 30 دقيقه تا 2 ساعت) بود كه از زمان بیهوشی محاسبه گرديد.
در مراقبت پس از عمل، در هفته اول شانه بيمار در گردن آويز قرار گرفت،
در پايان هفته اول، چرخش به سمت خارج غيرفعال،
بالا آوردن اندام بالايي در سطح ساژيتال به صورت غيرفعال و بالا آوردن شانه در حدی كه درد ايجاد نشود، آموزش داده شد.
اين ورزش تا پايان هفته سوم ادامه يافت.
در بيماران ما پس از چهار تا شش هفته آموزش ورزش های فعال شروع،
و شش هفته بعد، به منظور بهبود دامنه حركت و تقويت روتاتور كاف، فيزيوتراپی انجام شد.
ولی قبل از سه ماه، حركاتی كه باعث كشيده شدن كپسول می شود،
مجاز نبود و بازگشت به ورزش های پربرخورد و فعالیت های سنگین پس از شش ماه اجازه داده شد.
يافته ها
از بين 40 بيمار، در يك مورد شكست وجود داشت كه بيمار 15 ماه بعد به دنبال اجراي فن جودو دچار اين مشكل شد.
ولي قبل از اين تروما مشكل خاصي نداشت و حتی ورزش باستانی نيز انجام می داد.
این بيمار تحت عمل آرتروسكوپی مجدد قرار گرفت و ضايعه مجدد بانكارت مشاهده شد.
لذا ترمیم مجدد آرتروسكوپی انجام گرفت.
نمره « راو » در سه بیمار 87، 78 و 83 و نمره UCLA آن ها به ترتیب 26 ، 25 و 28 بود و مشکل این بیماران از نظر محدوديت در حركت و درد در حين انجام فعالیت بيشتر از معمول بود.
ولي ساب لاكسيشن و « تست وحشتـ آنان منفی بود.
در بقيه بيماران، رضايت از عمل جراحی در حد خوب تا عالی گزارش شد.
ميانگين نمره « راو » 95/5، نتایج در 32 بیمار عالی، 4 بیمار خوب، 3 بیمار متوسط و 1 بیمار ضعیف بود.
میانگین نمره UCLA به مقدار 33/3 (35-25) به جز در 4 بیمار با نتایج ضعیف و متوسط، در بقیه بیماران خوب تا عالی بود.
طول مدت بستری بیماران دو روز بود و از نظر زیبایی بیماران بسیار راضی بودند.
نمره ASES در سه بیمار 3-2 بود. بقیه بیماران درد نداشتند و مشکل خاصر را ذکر نکردند.
به جز 4 بيمار با نتيجه ضعيف، ساير بيماران ميزان فعاليت خود را به سطح قبل از ضايعه رساندند.
